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    雅安市城鎮職工、居民醫療保險實施細則

    更新時間:2016-08-29 14:53 文章來源:恒博(集團)雅安醫院本文已幫助人解決問題

      一、參保人員憑社會保障卡在定點醫療機構辦理入院手續。定點醫療機構應認真核對參保人員身份信息,杜絕冒名住院和掛名住院。出院時,參保人員應結清個人負擔部分的費用,在結算單據和結算發票簽字確認并留下聯系方式。

      二、 在一個自然年度內,參保人員符合基本醫療保險報銷待遇的醫療費用累計支付不得超過當年基本醫療保險較高支付限額。

      三、 職工醫保按規定辦理了異地就醫的參保人員,在經核準常駐居住地住院的,其起付標準和報銷標準參照雅安市內同級醫院標準執行;在非核準常駐居住地住院的,省內定點醫療機構起付標準一律為1000元,省外定點醫療機構起付標準一律為1400元,基本醫療保險報銷標準退休職工為87%,在職職工為82%。

      四、居民醫保按規定辦理了異地就醫的參保人員,在經核準常駐居住地住院的,其起付標準和報銷標準參照雅安市內同級醫院標準執行;在非核準常駐地住院的,省內定點醫療機構起付標準一律為1000元,報銷比列為60%;省外定點醫療機構起付標準一律為1400元,報銷比列為50%。

      五、在一個自然年度內,第一次住院的起付標準按100%執行,第二次住院的起付標準按70%執行,第三次及以上住院按40%執行。

      六、 參保人員因惡性腫瘤(包括白血病)、精神病或慢性腎功能不全需透析治療為第一診斷在本市定點醫院住院治療的,一個自然年度內只計算一次起付標準,以參保人員該年度所住較高級別醫院起付標準執行。異地就醫人員在經核準常駐居住地住院治療的參照以上標準執行。

      七、參保人員一次住院是指辦理了入院、出院手續且有基本醫療保險基金支付記錄的過程。參保人員住院過程中因墊資費用過大,可辦理中途結算,中途結算前后兩次住院應視為一次住院計算起付標準和住院總費用。

      八、 連續住院30日以上的在院病人應在每年12月25日辦理一次年終結賬,辦理年終結賬后自然年度內出院的不再計算起付線。次年1月1日后出院的需重新計算起付線。

      九、參保人員住院以入院日期計算起付標準、報銷比例,以出院日期計算住院次數、基金較高支付限額。如遇重大政策調整或定點醫療機構級別調整的,應在執行之日前進行費用結算,報銷比例分段進行,起付線進行補差。

      十、住院人員出院帶藥實行限量管理,急性病較長為5日,慢性病較長為14日。凡超量帶藥、門診帶藥、與病情不相符合的帶藥、出院帶檢查或治療等產生相關費用的,統籌基金均不予支付。

      十一、 參保人員住院床位費報銷執行《雅安市醫療服務價格》C級三人間病房標準,??漆t院或??撇》靠稍诖嘶A上按規定上浮。監護病房報銷按《雅安市醫療服務價格》規定標準執行,層流病房參照監護病房報銷標準執行,且不再支付住監護病房、層流病房期間普通病房費用。參保人員實際住院床位費未達到報銷標準的,按實際發生費用報銷。異地住院人員參照此報銷標準執行。

      十二、在定點民營醫療機構就醫時,其設定的醫療服務項目收費標準高于我市同級公立醫療機構收費標準的,按我市同級公立醫療機構醫療服務收費標準進行報銷;低于我市同級公立醫療機構收費標準的,按實際收費進行報銷。

      十三、 未定級醫療機構醫療服務項目收費標準高于我市二級乙等公立醫療機構收費標準的,按我市二級乙等公立醫療機構醫療服務項目收費標準進行報銷;低于我市二級乙等公立醫療機構收費標準的,按實際收費進行報銷。

      我市未確定物價收費標準的,參照當地同級公立醫院物價收費標準進行報銷。

      十四、本市定點醫療機構中藥固定處方需報市醫療保險經辦機構核定后按規定進行報銷。

      十五、定點醫療機構新增診療項目和醫用材料,由定點醫療機構按規定向市級醫療保險經辦機構提出申請,未申請或申請未批準的診療項目和醫用材料,基本醫療保險基金不予支付。

      十六、 參保人員因患惡性腫瘤需放化療在二級及以上公立醫院住院期間,因病情需要使用超目錄國產(不含港、澳、臺地區)藥品,須由副主任及以上醫師填寫《惡性腫瘤需放化療超目錄用藥申請單》并附藥品說明書,經科主任審批簽字,經醫院醫保管理部門或醫務部門蓋章,并報參保地醫療保險經辦機構審批后納入住院費用按規定進行報銷。

      十七、參保人員因門診搶救無效死亡發生的門診醫療費用視同一次住院醫療費用,按死亡時所在醫療機構級別進行報銷,在搶救結束3個月內,由代辦人持下列資料到參保地醫療保險經辦機構辦理報銷,逾期不予受理:

      (一)財政或稅務制作或監制的門診收費專用票據(原件);

      (二)家屬簽字認可的費用清單(須加蓋定點醫療機構鮮章);

      (三)死亡證明復印件;

      (四)門診病歷原件或復印件(須加蓋定點醫療機構鮮章);

      (五)社會保障卡復印件;

      (六)代辦人身份證復印件。

      十八、 參保人員因病應在定點醫療機構診治,否則發生的住院醫療費不予支付。因急診(須急癥)、搶救,可就近在非定點醫療機構救治,待病情緩解后,應及時轉往定點醫療機構診治。

      在急診(須急癥)、搶救期間發生的醫療費用列入定點醫療機構住院醫療費用一并結算,參保人員需提供以下資料:

      (一)財政或稅務制作或監制的門診收費專用票據(原件);

      (二)本人或家屬簽字認可的費用清單(須加蓋定點醫療機構鮮章);

      (三)急診、搶救門診病歷原件或復印件(須加蓋定點醫療機構鮮章)

      十九、 參保人員在定點醫療機構住院或特殊疾病門診就醫時,因定點醫療機構條件限制及病情需要,需到其他定點醫療機構購藥、檢查、治療的,須由所住定點醫療機構科室填寫《外診外檢外購申報單》并經醫院醫保管理部門審批,所發生的外診外檢外購醫療費用列入當次住院或特殊疾病門診醫療費用按規定一并結算,參保人員需提供以下資料:

      (一)財政或稅務制作或監制的門診收費專用票據(原件);

      (二)本人或家屬簽字認可的費用清單(須加蓋定點醫療機構鮮章);

      (三)《外診外檢外購申報單》。

      二十、 國家行政機關、事業單位在未納入生育保險參保范圍前且按規定參加了公務員醫療補助的參保人員,其產生的符合計劃生育政策的生育醫療費用,參照生育保險有關規定在公務員醫療補助中支付。若未達到報銷標準的,按實際發生醫療費用進行報銷。

      靈活就業人員和居民醫療保險人員在未納入生育保險參保范圍前產生的符合計劃生育政策的生育醫療費用,參照生育保險規定報銷標準的50%在基本醫療保險基金中支付。若未達到報銷標準的,按實際發生醫療費用進行報銷。

      以上三類參保人員生育時有嚴重并發癥或其他疾病且住院醫療費用超過生育保險報銷標準的,納入城鎮職工醫療保險支付范圍按規定進行報銷。

      參保人員報銷時需提供以下資料:

      (一)生育服務證復印件;

      (二)出生醫學證明復印件。

      二十一、 參加了職工和居民基本醫療保險的婦女,符合計劃生育政策生育的,其新生兒在出生后30日內因疾病發生的住院醫療費用,可隨母親按城鎮職工醫療保險規定報銷,參保人員需提供以下資料:

      (一)生育服務證復印件;

      (二)出生醫學證明復印件。

      二十二、 參保人員在《辦法》統籌區外非異地就醫即時結算聯網醫院住院時,應由個人先行墊付,在出院后3個月內,持下列資料到參保地醫保經辦機構按規定報銷:

      (一)出院證或死亡證明(須加蓋定點醫療機構鮮章);

      (二)住院費用匯總清單(須加蓋定點醫療機構鮮章);

      (三)財政或稅務制作或監制的住院收費專用票據(原件);

      (四)社會保障卡或其他醫保參保證明復印件;

      (五)定點醫院證明和醫院等級證明。

      因報銷情況需要,醫療保險經辦機構在向參保人員說明情況后,可要求參保人員提供住院病歷全套復印件(須加蓋定點醫療機構鮮章)等其他資料;若參保人員還符合本辦法其他報銷情況還需按規定提供所需資料。

      二十三、 參保人員未能提供定點醫療機構等級證明的,按三級定點醫療機構報銷標準執行;參保人員未能提供定點醫療機構證明的,職工基本醫療保險基金可不予支付。

      二十四、《辦法》第三十五條的規定只適用于符合報銷范圍住院醫療費用在起付標準以上的住院醫療費用,不包括門診特殊疾病醫療費用。

      二十五、《辦法》第四十條第(四)款的規定只適用于符合報銷范圍住院醫療費用在起付標準以上的住院醫療費用。未達起付標準的費用,不予報銷。

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